Дивертикул Меккеля (ДМ), лат. diverticulum ilei Meсkeli, – це залишок пупково–кишкової протоки (ductus ompha-loentericus), що з’єднує здухвинну кишку ембріона з пуп-ковим кільцем [1]. У 1809 р. німецький анатом Йоган Фре-дерік Меккель–молодший опублікував працю «Про дивертикули кишечника», у зв’язку з цим свою назву дивертикул отримав на честь автора, який вперше його описав [1 – 3].
Зазвичай ДМ розташовується на протибрижовому краї здухвинної кишки як обмежене мішкоподібне випинання стінки кишки, може бути конічної, циліндричної або колбоподібної форми, інколи має власну брижу [4].
ДМ у новонароджених розташовується на відстані 10 – 50 см від сліпої кишки, у дорослих – на відстані 125 і на-віть 200 см [3, 4]. Загальноприйнято визнавати дивертикул як дивертикул Меккеля, коли він локалізується у дистальних відділах здухвинної кишки на відстані до 200 см від сліпої кишки. Дивертикул, який локалізується вище (проксимальніше), не має спеціальної назви і, можливо, відноситься до іншої групи. Пояснення різниці між дивертикулом Меккеля та іншими поодинокими дивертикулами здухвинної і порожньої кишок, не пов’язаними з аномалією пупково–кишкової протоки, в доступній для нас літературі знайти не вдалося. У навчальному посібнику В. І. Русакова [5] вказано, що деякі поодинокі дивертикули відносять до ДМ, але, на жаль, не названо прізвища жодного автора. Зважаючи на ці обставини, ми набралися сміливості називати поодинокі дивертикули, розташовані на відстані понад 200 см від сліпої кишки і до зв’язки Трейтца, дивертикулами Меккеля.Стінка ДМ складається з тих же шарів, що й тонка кишка (істинний дивертикул). Слизова оболонка ДМ інколи місцями має будову слизової оболонки шлунка або містить вкраплення, які мають будову підшлункової залози. Це може бути підґрунтям для утворення пептичних виразок ДМ, ускладнених кишковою кровотечею [2 – 4, 6]. В. Ф. Саєнко і співавтори [7] посилаються на повідом-лення, згідно з якими однією з рідкісних причин гострої кровотечі у травний канал можуть бути доброякісні та злоякісні пухлини ДМ.
Діагностика різних захворювань ДМ залишається однією з найбільш складних проблем абдомінальної хірургії [3, 8]. Діагностувати кровотечу з ДМ дуже нелегко. Підтікання крові із здухвинної кишки під час колоноскопії дозволяє лише запідозрити дане захворювання. Більш інформативним є рентгенологічне дослідження, але воно можливе тільки при зупиненій кровотечі [2, 7]. Для виявлення джерела кровотечі з ДМ у деяких хворих використовують метод ангіографії. Внаслідок удосконалення ендоскопічної техніки збільшується її роль у діагностиці дивертикулів тонкої кишки. В даному разі великого значення набуває відеокапсульна ендоскопія [2, 4, 8 – 11].
З 2010 по 2020 р. у центрі лікування шлунково–кишкових кровотеч Криворізької міської лікарні № 16 проліковано 3093 хворих з ознаками шлунково–кишкової кровотечі різного ґенезу. Лише у 1 хворої причиною кишкової кровотечі був ДМ рідкісної локалізації, ускладнений доброякісною пухлиною (фіброма) та рецидивною гемо-рагією, що становило 0,03% від числа всіх пролікованих хворих. Тому ми визнали за потрібне поділитися досвідом діагностики та лікування даного захворювання у пацієнтки в середньому віці. Наводимо клінічне спостереження.
Хвора С., 51 рік, госпіталізована до хірургічного відділення лікарні 09.11.2020 р. зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, чорні випорожнення. За 5 год до госпіталізації виникли рідкі випорожнення чорного кольору, які ще двічі повторилися. Раніше подібних проявів захворювання не було, вважала себе здоровою.
При госпіталізації стан хворої середньої тяжкості. Шкірні покриви чисті, бліді. Будова тіла нормостенічна. Зріст 160 см, маса тіла 65 кг. Пульс 91 за 1 хв, ритмічний, задовільного наповнення, артеріальний тиск (АТ) 130/80 мм рт. ст. Величина шокового індексу (ШІ) Альговера 0,7 вказувала на об’єм крововтрати до 1 л. Язик вологий, рожевий. Живіт не здутий, при пальпації м’який, незначно болючий в епігастрії. Печінка, селезінка не пальпуються. Сечовиділення не порушене. При пальцевому дослідженні прямої кишки новоутворень не виявлено, на рукавичці сліди чорного калу з червоним відтінком. Проведено лабораторне обстеження. Аналіз крові: еритроцити 3,0x10^12/л, гемоглобін 88 г/л, кольоровий показник 0,8, лейкоцити 7,0x10^9/л, гематокрит 28%, ШОЕ 4 мм/год, нейтрофіли паличкоядерні 8%, сегментоядерні 71%, лімфоцити 18%, моноцити 3%, глюкоза крові 4,4 ммоль/л. Об’єм крововтрати, розрахований за П. Г. Брюсовим, становив 1400 мл. Загальний аналіз сечі без патології.
10.11.2020 р. фіброгастродуоденоскопія (ФГДС): катаральний езофагіт, вогнищева гастродуоденопатія. Джерела кровотечі не виявлено.
10.11.2020 р. ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: дифузні зміни в печінці за типом жирової інфільтрації.
12.11.2020 р. ректосигмоколоноскопія: ободова кишка без патологічних змін. Джерела кровотечі не виявлено.
13.11.2020 р. рентгенографія органів грудної порожнини № 7663: легені і серце без особливостей.
Хворій проводилася інфузійна терапія кристалоїдними та колоїдними розчинами для відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) згідно з розробленими стандартами клінічних протоколів [12], а також гемостатична терапія розчинами геласпану, гемотрану, етамзилату, вікасолу, проксиуму, тренакса.
Після проведеного лікування самопочуття пацієнтки покращилося, гемодинаміка стабілізувалася, рецидиву кишкової кровотечі не було. У зв’язку з непередбаченими сімейними обставинами хвора у задовільному стані була виписана 16.11.2020 р. Тому рентгенологічне обстеження травного каналу не було проведене. Перебувала на лікуванні 7 ліжко–днів. При виписці в аналізі крові: ери-троцити 3,0x10^12/л, гемоглобін 89 г/л, гематокрит 29%. Пульс 84 за 1 хв, АТ 130/80 мм рт. ст.
Діагноз при виписці: вогнищева гастродуоденопатія, анемія легкого ступеня нез’ясованої етіології. Рекомендовано дотримання дієти, спостереження у сімейного лікаря.
Вдруге до хірургічного відділення хвора госпіталізована 28.11.2020 р. зі скаргами на загальну слабкість, запаморочення, сухість у роті, серцебиття, дефекацію рідким калом чорного кольору, яка виникли 28.11.2020 р. При госпіталізації стан хворої тяжкий, свідомість ясна, шкір-ні покриви бліді. Пульс 112 за 1 хв, ритмічний, слабкого наповнення, АТ 90/60 мм рт. ст. Величина ШІ Альговера 1,24 свідчила про об’єм крововтрати до 1,6 л.
Язик вологий, живіт м’який, симптомів подразнення очеревини немає. При аускультації живота – чітка перистальтика кишечника. При пальцевому дослідженні прямої кишки на рукавичці рідкий кал чорного кольору з червоним відтінком. Сечовиділення без особливостей.
Аналіз крові: еритроцити 2,0x10^12/л, гемоглобін 50 г/л, гематокрит 17%, кольоровий показник 0,7, лейкоцити 9,0 î 109/л, ШОЕ 10 мм/год, нейтрофіли паличкоядерні 15%, сегментоядерні 67%, еозинофіли 1%, лімфоцити 16%, моноцити 1%. Глюкоза крові 4,4 ммоль/л, час згортання крові 3 хв 12 с – 3 хв 52 с. Аналіз сечі без патології.
При розрахунку інфузійно–трансфузійної терапії при гострій крововтраті за П. Г. Брюсовим визначена крововтрата 1714 мл, дефіцит ОЦК 57%, рівень кровозаміщення 4. Проводилася інтенсивна терапія крововтрати. Об’єм трансфузії 2914 мл, у тому числі 729 мл кристалоїдів, 729 мл колоїдів, 1166 мл консервованих еритроцитів, 290 мл свіжозамороженої плазми, а також гемостатична терапія. Всього в процесі лікування хворій було перелито 3316 мл еритроцитів, 2250 мл свіжозамороженої плазми, 7 доз кріопреципітату.
Незважаючи на проведення призначеного лікування, рецидиви кишкової кровотечі продовжували повторюватися. 30.11.2020 р. проведена контрольна ФГДС, джерела кровотечі не виявлено. 01.12.2020 р. терміново був зібраний консиліум за участю медичного директора з хірургічної допомоги, завідувачів І та ІІ хірургічних відділень, проктологічного відділення для вироблення подальшої лікувально–діагностичної тактики ведення хворої. Враховуючи відсутність явної патології, яка могла б стати джерелом рецидивної профузної кровотечі, з боку стравохо-ду, шлунка, дванадцятипалої, ободової, сигмоподібної та прямої кишок (за даними проведених ендоскопічних обстежень 10 – 12.11.2020 р.), вирішено, що кишкову кровотечу спричинено можливою патологією тонкої кишки (нейрофіброма, лейоміома або гемангіома), яку немож-ливо встановити доступними методами. Було прийняте рішення про виконання екстреного оперативного втручання за життєвими показаннями з метою верифікації клінічного діагнозу та ліквідації джерела кровотечі. Хвора дала згоду на операцію.
01.12.2020 р. огляд терапевта – ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги, ІІ функціональний клас, серцева недостатність І ступеня.
01.12.2020 р. під інтубаційним наркозом виконана середньо–серединна лапаротомія. Під час ревізії органів черевної порожнини на відстані 60 см від зв’язки Трейтца на протибрижовому краї порожньої кишки несподівано ви-явлено дивертикуло–пухлинне утворення колбоподібної форми розмірами 3x4 см, гіперваскулярне, перекриває порожнину кишки на третину її діаметра, кровить в порожнину кишки (рис. 1).
Дистальні відділи порожньої, здухвинної і товстої кишок виповнені кров’ю. Виявлене утворення щільної кон-систенції розцінене як кровоточива нейрофіброма, гемангіома або ліпома дивертикула порожньої кишки (рис. 2).
Регіонарні брижові лімфатичні вузли без особливості, не збільшені. При подальшому аборальному обстеженні порожньої і здухвинної кишок патології не виявлено. При візуальній та пальпаторній ревізії дванадцятипалої кишки патології теж не виявлено. Виконана сегментарна резекція кишки з дивертикуло–пухлинним утворенням (рис. 3) та формуванням кишкового анастомоза бік у бік.
Висновок патогістологічного дослідження № 4189–91 від 12.12.2020 р.: фіброма дивертикула порожньої кишки, інтрамуральний ріст з вогнищевими крововиливами. Залишки стінки дивертикула за гістологічною будовою зберігають всі шари стінки порожньої кишки.
Перебіг післяопераційного періоду без ускладнень. Проводилася терапія кровозамісна, дезінтоксикаційна, гепатотропна, антибактеріальна, на підтримку серцево–судинної системи. Рана черевної стінки зажила первинно. 11.12.2020 р. у задовільному стані хвора виписана.
Аналіз крові 09.12.2020 р.: еритроцити 4,0x10^12/л, гемоглобін 121 г/л, кольоровий показник 0,9, ШОЕ 8 мм/год, лейкоцити 7,0x10^9/л, нейтрофіли паличкоядерні 3%, сегментоядерні 66%, еозинофіли 1%, лімфоцити 25%, моноцити 5%. Загальний аналіз сечі без патології. Рекомендовано дотримання дієти, спостереження у амбулаторного хірурга та сімейного лікаря. Пацієнтка оглянута через 6 міс, скарг не має. Контрольні клінічні аналізи крові та сечі в нормі. Працездатність повністю відновлена.
Висновки
ДМ не має чіткої клінічної картини незалежно від віку пацієнта до моменту виникнення його ускладнень.
Наведене клінічне спостереження вкотре підтверджує складність встановлення діагнозу ДМ на доопераційному етапі та необхідність пам’ятати про нього при диференціальній діагностиці причин гострої кровотечі в порожнину травного каналу.